מהם ניתוחי כבד?
ניתוחי כבד מתבצעים ברובם במטרה לכרות נגעים או גידולים ממאירים. כאשר מדובר בגידול שפיר הוא יוסר בניתוח רק כאשר מפריע לתפקוד הכבד. בשנים האחרונות התפתחה גישה זעיר פולשנית בכירורגית הכבד שהעלתה משמעותית את אחוזי ההצלחה של הניתוחים הללו, ולאחריה התפתחה הגישה הרובוטית המתקדמת.
למי מיועד ניתוח כבד?
מועמדים לניתוחי כבד הם חולים שהתגלה אצלם סרטן ראשוני של תאי הכבד ("הפטומה ממאירה" או HCC – Hepato Cellular Carcinoma) או כאלו שהתגלה אצלם גידול כבד משני ("סרטן שניוני") שמקורו איננו בכבד עצמו, אלא באיברים אחרים, כמו המעי הגס או הריאות, ששלחו אליו גרורות.
סרטן ראשוני בכבד
סרטן ראשוני בכבד הוא מחלה נדירה יחסית שבשלביה הראשונים אינה גורמת לתסמינים ומתגלה לעתים כממצא אקראי בעת ביצוע בדיקות מסיבות אחרות. ישנם מספר גורמי סיכון להתפתחות סרטן בכבד:
- שחמת הכבד
- שתייה מרובה וממושכת של אלכוהול
- דלקת כבד נגיפית
- עישון
בשלבים המתקדמים של סרטן הכבד התסמינים השכיחים ביותר הינם ירידה במשקל, חולשה, עייפות, תחושת בחילה או הסתמנות של צהבת.
סרטן משני בכבד
סרטן שניוני בכבד נוצר כאשר תאי סרטן מגידול ראשוני באיבר אחר בגוף נישאו דרך מחזור הדם אל הכבד, והמשיכו להתחלק וליצור בו גידול. מדובר במחלה שכיחה יותר מאשר סרטן ראשוני בכבד, ולמעשה כ-80% מהניתוחים שמתבצעים להסרת גידולים בכבד נועדו להסיר גרורות שהגיעו אליו מסרטן ראשוני שהתפתח במעי הגס או ברקטום. כמו בסרטן ראשוני לרוב לא יורגשו תסמינים בשלבים הראשונים של המחלה, אלא בהמשך.
ניתוחי כבד
ניתוח כבד הינו הטיפול היעיל ביותר בסרטן ראשוני בכבד ובסרטן שניוני בשלביו הראשונים. גודל הגידול ושלבי המחלה יקבעו את היקף הניתוח שנדרש, כאשר ישנם שלושה סוגי ניתוחים:
- כריתה חלקית של הכבד
- כריתת אונה של הכבד
- כריתה מלאה של הכבד
לעיתים מלווה הניתוח גם בטיפול כימותרפי משלים, בעיקר במצבים של סרטן שניוני בכבד. הטיפול יכול להינתן לפני הניתוח במטרה להקטין את הגידול ולהגדיל את סיכויי הניתוח, או לאחר הניתוח כדי להשמיד תאים סרטניים שלא ניתן להסירם בכירורגיה.
הכנה לניתוח כבד
- לקראת הניתוח יש לבצע בדיקות דם, כולל ספירת דם, כימיה, אלקטרוליטים ותפקודי קרישה
- מטופלים מעל גיל 40 או הסובלים ממחלות רקע נדרשים לעתים לבצע בדיקת א.ק.ג. וצילום חזה, בהתאם להוראות המנתח
- מטופלים הסובלים ממחלות נילוות נדרשים לייעוץ של רופא מומחה בתחום (כמו קרדיולוג רופא פנימאי או רופא ריאות) טרם הניתוח
- יש להתייעץ עם הרופא המטפל האם יש צורך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין) והאם יש צורך בטיפול מחליף
- במצבים של טיפול תרופתי כרוני – יש להתייעץ עם הרופא המנתח האם יש צורך בהפסקת הטיפול
- ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט, כולל מים, החל מ-6 שעות לפני תחילתו. טרם הניתוח יש להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי, ומומלץ להימנע מלעיסת מסטיק ומעישון (או לחילופין, להפחית את מספר הסיגריות, ככל שניתן)
כריתה חלקית של הכבד
כאשר הסרטן פוגע באזורים מסוימים בכבד, ניתן לבצע כריתת כבד חלקית שבה מסירים את החלק הנגוע בלבד ומשמרים רקמת כבד בריאה. העיקרון המנחה בכריתות מסוג זה הוא כריתת נגע עם שולי רקמת כבד תקינים, על מנת לוודא כי לא נותרים תאי גידול בכבד. המצב הרצוי הוא כריתה עם שוליים של 1 ס"מ, אך בזכות האפשרות לטיפול כימי יעיל, גם כריתה עם גבולות דקים יותר נחשבת לאפקטיבית. במסגרת הניתוח מקפידים על "עקרון שימור הכבד" – השארת רקמה מספקת שתאפשר תפקוד תקין של הכבד. מכיוון שהכבד הינו איבר רנגרטיבי (מתחדש), הוא יכול לצמוח מחדש בתוך 4-6 שבועות גם אם כורתים 80% ממנו. עם זאת לא מקובל להסיר יותר ממחצית מהכבד בניתוח יחיד. בחולים עם שחמת הכבד יכולת הרגנרציה נפגעת ולכן חשוב להעריך טרם הניתוח את פוטנציאל ההצלחה שלו.
ההתקדמות הגדולה שחלה בשנים האחרונות בטיפולים הקדם ניתוחיים ובטכניקות הכירורגיות, מאפשרות לנתח חולים שבעבר נחשבו לא נתיחים. אפשרויות טיפול חדשות אלו מתבטאות בעליה ניכרת בחציון ההישרדות ובשיעור ההישרדות לאחר 5 שנים של חולים עם גרורות בכבד.
סוג מיוחד של ניתוח לכריתה חלקית של הכבד מתבצע למטרת תרומה לצורך השתלה באדם אחר, ולמעשה הכריתה מתבצעת בכבד בריא, המתחדש לאחר מכן.
כריתת אונה בכבד
הכבד האנושי מחולק לשתי אונות עיקריות, הימנית והשמאלית. כל אחת מהן מחולקת לארבעה רבעים, המכונים "סגמנטים". חלוקתו של הכבד לאונות מקלה על תהליך הכריתה, בכך שהיא מאפשרת לרופא המנתח לכרות קטע שלם, ולעיתים אונה שלמה, כמעט מבלי לפגוע בחלקים האחרים של הכבד ותוך איבוד כמות קטנה מאוד של דם.
כריתה מלאה של הכבד
כריתת כבד מלאה מתבצעת כאשר לא ניתן לשמר כלל רקמה בריאה, אך מכיוון שהגוף אינו יכול להסתדר ללא כבד – ניתוח זה אפשרי רק כאשר לאחריו מתבצעת השתלת כבד.
גישות בניתוחי כבד
ניתוחי כבד מתבצעים כיום בשלוש גישות:
- הגישה הפתוחה - מדובר בניתוח בטן גדול שנעשה באופן פתוח. המנתח מבצע חתך באזור הכבד וסוקר את האיבר מבפנים. לאחר מכן הוא נוטל דגימה מן הגידול והיא נשלחת לביופסיה על מנת להתוות את מהלך הניתוח. אחת ההחלטות שצריכות להתקבל היא איזה סוג של כריתה לבצע: אם מדובר בגידולים ממוקדים שנמצאים רק בשולי הכבד, תתבצע כריתה לא אנטומית, שבמהלכה יחתוך המנתח את התאים הסרטניים, ויוודא שהשוליים של האזור נותרו נקיים. אם מדובר בגידולים שנמצאים על חלקים נרחבים מהכבד, עשוי המנתח לבצע כריתה אנטומית, שבמהלכה גם ינותקו כלי הדם מהאזור שהוסר.
- גישה לפרוסקופית – התפתחות הכירורגיה הזעיר פולשנית מאפשרת לבצע ניתוחי כבד גם בגישה לפרוסקופית. בשיטה זו המנתח מבצע מספר חתכים זעירים בבטן שדרכם יוחדרו ציוד סיבי תאורה, מצלמה ומכשירי הניתוח. הבטן מנופחת באמצעות פחמן דו חמצני כדי להקל על הגישה וההליך כולו מבוצע בשיטה סגורה כאשר הניתוח מוקרן על גבי מסך גדול. ישנם מצבים שבהם במהלך הניתוח ייאלץ הרופא לעבור מהשיטה הלפרוסקופית לשיטה הפתוחה, כדי לשפר את הראות ולהקל על פעולות הניתוח.
- גישה רובוטית – בשנים האחרונות ניתן לבצע כריתת כבד גם באמצעות מערכת רובוטית מתקדמת. תחילתו של הניתוח כמו בגישה הלפרוסקופית – המנתח מבצע מספר חתכים זעירים בבטן ודרכם מוחדרות מצלמה וזרועות הרובוט החדשני. המנתח עצמו יושב מול קונסולה ומתמרן את ידי הרובוט באמצעות דוושות וידיות שנמצאת בעמדת הבקרה. בדרך זו ניתן להשיג מידת דיוק רבה יותר בניתוח ומדובר בגישה המתקדמת ביותר בכירורגית הכבד. לאחר שמוסר הגידול תוך הבטחת שוליים נקיים ורקמת כבד בריאה שנותרת, מוצאות זרועות הרובוט מן הבטן והחתכים נתפרים ונחבשים.
באיזו הרדמה מבוצעים ניתוחי כבד?
ניתוחי הכבד מבוצעים בהרדמה מלאה ויש לבצע הכנה בהתאם
כמה זמן נמשך ניתוח כבד?
הניתוח נמשך 3-4 שעות
התאוששות לאחר ניתוח כבד
כריתת כבד חלקית נחשבת לניתוח בטן גדול, שההתאוששות ממנה ממושכת. בדרך כלל לאחר ההתעוררות במחלקת ההתאוששות, תושארו כיממה במחלקה לטיפול נמרץ לצורך ניטור והשגחה. בשעות הראשונות שלאחר הניתוח ייתכנו בחילות והקאות כתופעת לוואי של ההרדמה ולעתים כאב גרון בשל ציוד ההנשמה. בימים שאחרי הניתוח צפויה מידה מסוימת של כאב, שניתן לשליטה באמצעות טיפול תרופתי. בימי האשפוז מחובר המטופל לאינפוזיה לצורך מתן נוזלים, לנקזים שמנקזים נוזלים מאזור הניתוח, ולעתים גם לקטטר לצורך מתן שתן.
במידה והניתוח בוצע בגישה לפרוסקופית או רובוטית – תוכלו להשתחרר לביתכם לאחר 3-5 ימי אשפוז, ולאחר ניתוח בגישה הפתוחה צפוי אשפוז ממושך יותר של 7-10 ימים.
בדרך כלל ניתן לשוב תוך כשבועיים לתפקוד יומיומי ולעבודה משרדית קלה. חשוב לשמור על ניקיון מירבי של אזור הניתוח, על ידי רחצה יומיומית במים ובסבון. מומלץ שלא לקיים יחסי מין, להרים משאות כבדים או לבצע פעילות פיסית מאומצת ב-6-8 השבועות הראשונים שאחרי הניתוח. אם הנכם חשים תשישות או סחרחורת, מומלץ לוותר על נהיגה.
סיכונים אפשריים לאחר ניתוח כבד
ניתוח כבד הינו ניתוח גדול שעשוי להיות מלווה בסיבוכים כמו דימום, זיהומים, פגיעה באיברים סמוכים, דלף של נוזלי מרה או כשל של הכבד. מטופלים שסובלים משחמת הכבד נמצאים בסיכון מוגבר לתופעות לוואי בעקבות הניתוח. סיכוני ההרדמה של הניתוח כוללים חסימה של נתיב האוויר כתוצאה מחנק, ירידה פתאומית בערכי לחץ הדם והדופק ונזק לשיניים או למיתרי הקול, כתוצאה מהחדרת צינורות לקנה הנשימה. יחד עם זאת, רוב המטופלים יכולים לחזור לשגרה ויתאוששו לחלוטין לאחר כשלושה שבועות, אך מומלץ לשהות בחופשת מחלה במשך חודש עד חודש וחצי לאחר הניתוח.
